Nyheter

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Mål Å evaluere den diagnostiske ytelsen til terskelen for N-terminal B-type natriuretisk peptidprekursor (NT-proBNP) ved akutt hjertesvikt, og å utvikle og validere et beslutningsstøtteverktøy som kombinerer NT-proBNP-konsentrasjon med kliniske tegn.
Gjennomførte 14 studier fra 13 land, inkludert randomiserte kontrollerte studier og prospektive observasjonsstudier.
Individuelle deltakernivådata fra 10 til 369 pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt ble samlet for en metaanalyse for å estimere NT-proBNP cut-offs.Et beslutningsstøtteverktøy (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), som kombinerer NT-proBNP med kliniske variabler for å rapportere sannsynligheten for akutt hjertesvikt hos individuelle pasienter, er utviklet og validert.
Resultater.Totalt ble 43,9 % (4549/10~369) av pasientene diagnostisert med akutt hjertesvikt (73,3 % (2286/3119) og 29,0 % (1802/6208) av pasientene med og uten tidligere hjertesvikt).ledelsens anbefalte grenseverdi på 300 pg/ml har en negativ prediktiv verdi på 94,6 % (95 % konfidensintervall, 91,9 % til 96,4 %); til tross for bruk av aldersspesifikke innreguleringsterskler, varierte den positive prediktive verdien med 61,0 % (55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (62,3 % til 82,3 %) og 80,2 % (70,9 % til 87,1 %), hos pasienter i alderen henholdsvis <50 år, 50-75 år og >75 år. til tross for bruken av aldersspesifikke innreguleringsterskler, varierte den positive prediktive verdien med 61,0 % (55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (62,3 % til 82,3 %) og 80,2 % (70,9 % til 87,1 %) hos pasienter alder <50 år, henholdsvis 50-75 år og >75 år. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (fra 70,9 % til 87,1 %) med forbruk på <50 лет, 50-75 лет og >75 лет соответственно. Til tross for bruk av aldersgrenser i reglene, varierte den positive prediktive verdien i 61,0 % (fra 55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (fra 62,3 % til 82,3 %) og 80,2 % (fra 70,9 % til 87,1 %) hos pasientene alder <50 år, henholdsvis 50-75 år og >75 år.Til tross for bruk av aldersgrenser i regelen, blant eldre pasienter, var de positive prediktive verdiene 61,0 % (fra 55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (fra 62,3 % til 82,3 %) og 80, 2 % (fra 70,9 % til 87,1 %).) bytt mellom. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁. <50 лет, 50-75 лет og >75 лет. <50 år, 50-75 år og >75 år.Kliniske manifestasjoner varierte i de fleste undergrupper, spesielt i grupper med fedme, nyresvikt eller en historie med hjertesvikt.CoDE-HF var godt kalibrert og hadde utmerket forskjellsbehandling mellom pasienter med og uten hjertesvikt i anamnesen (areal under mottakeroperasjonskurven henholdsvis 0,846 (0,830 til 0,862) og 0,925 (0,919 til 0,932), og en Brier-score på 0,130 og 0,099, henholdsvis).).Hos pasienter uten tidligere hjertesvikt var diagnosen konsistent på tvers av alle undergrupper med en lav sannsynlighet på 40,3 % (2502/6208) (negativ prediktiv verdi 98,6 %, 97,8 % til 99,1 %) og 28,0 % (1737/6208) sannsynlighet for akutt hjertesvikt var høy (positiv prediktiv verdi 75,0 %, 65,7 % til 82,5 %).
Konklusjoner I en internasjonal samarbeidsevaluering av den diagnostiske ytelsen til NT-proBNP varierte de anbefalte tersklene i retningslinjene for diagnostisering av akutt hjertesvikt mye mellom viktige pasientundergrupper.CoDE-HF Decision Support Tool integrerer NT-proBNP i kontinuerlige målinger og andre kliniske variabler, og gir en mer konsistent, nøyaktig og personlig tilnærming.
Nesten 1 million mennesker i Storbritannia lider av hjertesvikt, og prevalensen forventes å øke med rundt 50 % i løpet av de neste 25 årene på grunn av en aldrende befolkning.1 Dekompensert akutt hjertesvikt utgjør 5 % av alle ikke-planlagte sykehusinnleggelser.2 Nøyaktig og rettidig diagnose av akutt hjertesvikt kan være utfordrende, og både nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler testing for natriuretiske peptider for å hjelpe til med diagnosen.345678 Til tross for disse anbefalingene, har ikke testing av den N-terminale B-type natriuretiske peptidforløperen (NT-proBNP) blitt utført rutinemessig, delvis på grunn av bekymringer om dens kliniske nytte i den virkelige verden.Studier som undersøker den diagnostiske ytelsen til NT-proBNP har hovedsakelig blitt utført i relativt små utvalgte kohorter av pasienter, noe som begrenser muligheten til å generalisere resultatene til klinisk viktige undergrupper, som eldre pasienter og pasienter med nyresvikt eller fedme, der disse egenskapene varierer. positivt.stadig mer vanlig hos pasienter med hjertesvikt.91011 Statistiske modelleringsmetoder som tar hensyn til pasientkarakteristikker for å gi mer personlige estimater, kan ha mer konsistent diagnostisk ytelse på tvers av undergrupper av pasienter.12
Selv om mange modeller er utviklet for å forutsi prognose hos pasienter med hjertesvikt, er det få modeller som kan hjelpe med å diagnostisere akutt hjertesvikt.13141516171819 Tidligere forsøk har hatt mange fordeler, men har inkludert subjektive variabler som klinikeres sannsynligheter før test eller pasientbeskrivelser av symptomer.I tillegg inkluderte de NT-proBNP som en binær variabel og tok ikke hensyn til dynamiske og ikke-lineære interaksjoner mellom NT-proBNP og andre kliniske variabler.Tidligere forsøk på å utvikle og validere diagnostiske skalaer har også inkludert et begrenset antall pasienter fra et enkelt anlegg, noe som utelukket evaluering av effekt innen undergrupper og begrenset muligheten for ekstern generalisering.
I denne internasjonale samarbeidsanalysen vurderte vi den diagnostiske ytelsen til retningslinjenes anbefalte NT-proBNP-terskler for akutt hjertesvikt hos en undergruppe av pasienter.Deretter utviklet og validerte vi et beslutningsstøtteverktøy for pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt som brukte en statistisk modell for å kombinere NT-proBNP-konsentrasjoner med kliniske egenskaper.
Vi gjennomførte en systematisk gjennomgang for å identifisere studier som evaluerer den diagnostiske ytelsen til NT-proBNP hos pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt.Vi oppdaterte en tidligere anmeldelse av Roberts et al1 for å inkludere søkeordene "hjertesvikt" og "natriuretiske peptider" ved å søke i Embase, Medline og Cochrane Central Register of Controlled Trials for titler og sammendrag publisert 18. august 2021 (Supplerende tekst 1) .Studier ble ansett som kvalifiserte dersom de oppfylte følgende forhåndsdefinerte inklusjonskriterier: innrullering av pasienter i alderen ≥18 år med mistanke om akutt hjertesvikt i akuttsituasjonen, måling av NT-proBNP i blodprøver tatt under pasientens første vurdering på innleggelsesdagen, og Diagnosen akutt hjertesvikt ble stilt ved bruk av akseptable referansestandarder.To etterforskere (KKL og MA) gjennomgikk uavhengig alle studier identifisert ved et systematisk litteratursøk, og en tredje (NLM) tok en konfliktavgjørelse ved bruk av en forhåndsdefinert protokoll (PROSPERO-register: CRD42019159407).
Vi kontaktet de respektive forfatterne for alle kvalifiserte kohorter for å be om informasjon om NT-proBNP-konsentrasjoner, bekreftet diagnose av akutt hjertesvikt, demografi (alder, kjønn, rase), tidligere historie (hjertesvikt, koronararteriesykdom, anonymt individnivå).data om diabetes), hypertensjon, hyperlipidemi, røyking, astma, kronisk obstruktiv lungesykdom, kronisk nyresykdom), fysiologiske parametere (puls og blodtrykk) ved førstegangsundersøkelse, kliniske hematologiske og biokjemiske egenskaper.Vi sjekket med alle relevante forfattere for nøyaktighet, definisjoner av variabler og fullstendighet før avtale.Alle studier ble utført i samsvar med Helsinki-erklæringen og ble etisk godkjent for å tillate deling av data på individnivå for denne metaanalysen.To etterforskere (KKL og MA) vurderte uavhengig risikoen for skjevhet for hver studie ved å bruke Studiekvalitetsvurderingsverktøyet i diagnostisk nøyaktighet, versjon 2 (QUADAS-2), og 20 konflikter ble løst av en tredjepart (NLM).
Vi utledet meta-estimater med 95 % konfidensintervaller for sensitivitet, spesifisitet, negativ prediktiv verdi og positiv prediktiv verdi av retningslinjens anbefalte NT-proBNP utelukkelsesterskel (300 pg/mL)58 og aldersspesifikke innreguleringsterskler ( 450, 900 og 1800 pg/mL for pasienter i alderen <50, 50-75 og >75 år, henholdsvis)7 for akutt hjertesvikt ved å bruke en to-trinns tilnærming, med estimater beregnet separat i hver studie og deretter samlet på tvers av studier i en binomial-normal tilfeldig effektmodell ved bruk av DerSimonian og Laird-metoden.21 Vi evaluerte videre ytelsen til disse tersklene i forhåndsspesifiserte undergrupper stratifisert etter alder, kjønn, etnisitet, kroppsmasseindeks, nyrefunksjon, anemi og tilstedeværelse av komorbiditeter (tidligere hjertesvikt, hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, atrieflimmer, kronisk obstruktiv lungesykdom). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия.° /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian 和 Laird 方法的二项式正态随机效应模型中。21 我们进一步评估了这些阈值在按 年龄 、 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 贫血 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 、 高脂血症 、 糖尿病 、 心 房 颤动 、 阻塞 性 高脂血症 、 糖尿病 、 心 心 房 颤动 慢性 性 肺病）。 糖尿病 、 、 （既往 既往 既往 既往 （（（（、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 合并症 、 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症 合并症.我们 对 ° ) 7.评估 按 年龄 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病 。。。。 高脂血症 、 糖尿病 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病） 。。。。 、 、 心 （既往 既往 既往 既往 既往 既往 既往 既往 既往 既往 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、.使用 相同 ， 我们 随后 评估 了 了 nt-proBnp 浓度 系列 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， ， 排除 ， ， 阈值 确定 最 比例 的 患者 具有 阴性 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。 患者 具有 的 阴性 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。
Vi beregnet en verdi (0-100) som tilsvarer sannsynligheten for å utvikle akutt hjertesvikt hos en enkeltpasient ved hjelp av statistisk modellering.På grunn av betydelige forskjeller i forekomsten av komorbiditeter og akutt hjertesvikt utviklet og validerte vi modeller for henholdsvis pasienter med og uten hjertesvikt.Vi brukte NT-proBNP-konsentrasjoner som et kontinuerlig mål og valgte enkle objektive kliniske variabler kjent for å være assosiert med akutt hjertesvikt som hadde høyest relativ betydning under treningsfasen av modellen vår (alder, estimert glomerulær filtrasjonshastighet, hemoglobin, masseindekslegemer )., hjertefrekvens, blodtrykk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesykdom og iskemisk hjertesykdom) (Tilleggstekst 2).
I utviklingen av Code-HF evaluerte vi fire forskjellige statistiske modeller: Generaliserte lineære blandede modeller, Naive Bayes, Random Forest og Extreme Gradient Boost (XGBoost) (tilleggstekst 2).222324 For å ta hensyn til manglende data i studiene (tilleggsfigur A), multipliserte vi de imputerte 10 datasettene ved å bruke felles modellert multippel imputering med en randomisert studiespesifikk kovariansmatrise som tilsvarer en Monte Carlo Markov-kjedealgoritme.25 Vi utførte multippel imputasjon for alle variabler inkludert i modellen bortsett fra NT-proBNP.Vi utførte 10 iterasjoner med 10 ganger kryssvalidering for hver modell og brukte medianestimatet for iterasjonen og imputerte datasett som CoDE-HF-estimat for hver pasient.Deretter identifiserte vi skårer som klassifiserte den største andelen pasienter med høy eller lav sannsynlighet for akutt hjertesvikt, med best ytelse for eksklusjon (75 % positiv prediktiv verdi og 90 % spesifisitet) og for eksklusjon (98 % negativ prediktiv verdi og 90 % spesifisitet) % sensitivitet) ved akutt hjertesvikt.
Vi vurderte ytelsen til hver modell på en rekke diagnostiske beregninger (areal under mottakeroperasjonskurven, Brier-score, andel pasienter som oppnår optimale kriterier med høy og lav sannsynlighet, og positive og negative prediktive verdier for undergrupper av pasienter).Brier-skåren er et diskriminerings- og kalibreringsmål beregnet ved å ta standardfeilen mellom predikerte sannsynligheter og observasjoner.26 Vi valgte den mest effektive modellen for beslutningsstøtteverktøyet Code-HF.Vi evaluerer ytelsen til CoDE-HF ved hjelp av beslutningskurveanalyse og intern og ekstern kryssvalidering.Kort fortalt ignorerer denne tilnærmingen iterativt én studie om gangen for ekstern validering og bruker de resterende studiene til å utvikle modellen.27 Vi la ikke inn verdier i de eksternt validerte datasettene og validerte derfor ikke eksternt for de fleste studiene.Variabelen var helt fraværende (tilleggsfigur A).Vi brukte R versjon 4.1.2 for alle analyser.
Pasienter og medlemmer av den offentlige kommisjonen deltok i tolkningen av resultatene.Det er planer om å formidle resultatene til det aktuelle pasientmiljøet.
Vi kontaktet etterforskere fra 30 kvalifiserte studier, hvorav 19 svarte.Fjorten studier (12 prospektive kohortstudier og to randomiserte kontrollerte studier) ga data på individuell pasientnivå fra 10 til 369 pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt (gjennomsnittsalder 69,3 år; 53,3 % menn) fra 13 land (tabell 1).Figur B;Supplerende tabeller A og B) 1528293031323334353637383940 Alle studier ble utført i akuttmottaket, med unntak av én studie som inkluderte hjerte- og lungepasienter (gjennomsnittlig 488 pasienter per studie (kvartil. Bitavstand 322–1053)).Totalt sett hadde 43,9 % (4549/10 369) av pasientene en bekreftet diagnose akutt hjertesvikt (median studieprevalens 46 % (31–54 %)).Hos pasienter med tidligere hjertesvikt var forekomsten av akutt hjertesvikt høyere enn hos pasienter uten hjertesvikt (73,3 % (2286/3119) vs. 29,0 % (1802/6208)) (tilleggstabell C).
Baseline-karakteristikker for pasienter stratifisert etter diagnose av akutt hjertesvikt.Verdier er tall (prosentandeler) med mindre annet er angitt
Ved retningslinjens anbefalte eksklusjonsterskel på 300 pg/ml, var den kombinerte meta-estimeringen av negativ prediktiv verdi, sensitivitet, positiv prediktiv verdi og spesifisitet av NT-proBNP i den generelle befolkningen 94,6 % (95 % konfidensintervall, 91,9 %) .til 96,4 %), 96,8 % (fra 94,6 % til 98,1 %), 62,9 % (fra 51,3 % til 73,3 %) og 49,3 % (fra 35,4 % til 63,4 %) (figur 1; tilleggstabell D).Totalt sett hadde 30,4 % (3148/10 369) av pasientene NT-proBNP-nivåer under 300 pg/ml.Det var imidlertid markert heterogenitet mellom pasientundergrupper og studier (Figur 2; Figur 3; Supplerende figurer C og D).Negative prediktive verdier var lavere hos pasienter ≥75 år (88,2 %, fra 83,5 % til 91,8 %), så vel som hos pasienter med hjertesvikt i anamnesen (79,4 %, fra 68,4 % til 87,3 %) og fedme (90,4 %, fra 84,5 % til 87,3 %).94,2 %.
N-terminal terskel for pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) ved akutt hjertesvikt.Øverst til venstre: Negativ prediktiv verdi av NT-proBNP-konsentrasjon for å utelukke diagnosen akutt hjertesvikt.Nederst til venstre: Kumulativ andel pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt med NT-proBNP-konsentrasjoner under hver terskel.Øverst til høyre: Positiv prediktiv verdi av NT-proBNP-konsentrasjon for diagnostisering av akutt hjertesvikt.Nederst til høyre: Kumulativ andel pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt med NT-proBNP-konsentrasjoner over hver terskel.
Diagnostisk ytelse av retningslinjene anbefalte N-terminale tersklene for pro-B-type natriuretisk peptid i pasientundergrupper: negativ prediktiv verditerskel på 300 pg/ml.KOLS = kronisk obstruktiv lungesykdom;eGFR = estimert glomerulær filtrasjonshastighet
Diagnostisk ytelse av veiledende anbefalte NT-proBNP-terskler på tvers av pasientundergrupper: positiv prediktiv verdi av aldersspesifikke terskler på tvers av pasientundergrupper (450, 900 og 1800 pg/ml for henholdsvis <50, 50-75 og >75 år). Diagnostisk ytelse av veiledende anbefalte NT-proBNP-terskler på tvers av pasientundergrupper: positiv prediktiv verdi av aldersspesifikke terskler på tvers av pasientundergrupper (450, 900 og 1800 pg/ml for henholdsvis <50, 50-75 og >75 år). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Diagnostisk ytelse av veiledende anbefalte NT-proBNP-terskler for pasientundergrupper: positiv prediktiv verdi av aldersspesifikke terskler for pasientundergrupper (450, 900 og 1800 pg/ml for henholdsvis <50, 50-75 og >75 år) .指南 推荐 的 亚组 的 的 NT-proBNP 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 阈值 的 阳性 预测值 （为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）.指南 推荐 的 的 的 nt-probNP 阈值 的 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75）。。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Diagnostisk ytelse av retningslinjer-anbefalte NT-proBNP-terskler for pasientundergrupper: positiv prediktiv verdi av aldersspesifikke terskler for pasientundergrupper (henholdsvis 450, 900 og 1800 pg/mL, <50, 50-75 og >75 for alder ).KOLS = kronisk obstruktiv lungesykdom;eGFR = estimert glomerulær filtrasjonshastighet
De samlede meta-estimatene av den positive prediktive verdien av aldersgrensene for NT-proBNP 450, 900 og 1800 pg/mL-regelen var 61,0 % (55,3 % til 66,4 %), 73,5 % (62,3 % til 82 ). henholdsvis 3 %) og 80,2 % (70,9 % til 87,1 %) (tabell 2).De tilsvarende spesifisitetene var 87,8 % (79,5 % til 93,0 %), 81,1 % (72,6 % til 87,5 %) og 73,1 % (65,2 % til 79,8 %).Totalt sett hadde 48,7 % (5052/10 369) av pasientene med mistanke om akutt hjertesvikt NT-proBNP over disse aldersgrensene.Til tross for heterogenitet på tvers av aldersgrupper, nyrefunksjon og forekomsten av akutt hjertesvikt, innen undergrupper, hadde aldersgrensene for reglene positive prediktive verdier over en enkelt grense på 300 pg/ml (tilleggsfigur EI) .
Diagnostisk ytelse av N-terminal B-type natriuretisk peptidforløper (NT-proBNP) aldersgrense for akutt hjertesvikt
Totalt sett identifiserte vi syv studier med høy risiko for skjevhet (tilleggstabell A).I sensitivitetsanalyser begrenset til studier blindet for NT-proBNP-konsentrasjoner for bedømmelse av akutt hjertesvikt og studier med lav risiko for skjevhet, forble retningslinjenes anbefalte diagnostiske karakteristika og aldersgrense for NT-proBNP uendret (tilleggstabell E og F) )..
Terskelen på 100 pg/mL NT-proBNP oppfylte våre beste eksklusjonskriterier med en kombinert negativ prediktiv verdi på 97,8 % (område 95,8 % til 98,8 %) og en sensitivitet på 99,3 % (område 98,5 % til 99,7 %) (tilleggstabell D) .Imidlertid hadde bare 17,9 % (1851/10~369) av pasientene NT-proBNP-konsentrasjoner under 100 pg/ml, og de var negative hos eldre pasienter og pasienter med hjertesvikt, koronarsykdom og en historie med lidelser. ..Nyrefunksjon (Supplerende figur J).Tilsvarende oppfylte 1000 pg/mL NT-proBNP-grensen våre beste evalueringskriterier med en positiv prediktiv verdi på 74,9 % (64,4 % til 83,2 %) og en spesifisitet på 76,1 % (65,6 % til 84,2 %).var lavere.Forskjell.Den var også lavere i pasientundergrupper, spesielt de uten tidligere hjertesvikt (positiv prediktiv verdi 62 %, 41 % til 79 %) (tilleggstabell D; tilleggsfigur K).
Extreme gradient boosting (XGBoost)-modellen og den generaliserte lineære blandede modellen var de best ytelsesmodellene (areal under kurven i den totale treningskohorten henholdsvis 0,925 (95 % KI 0,919 til 0,932) og 0,931 (0,925 til 0,937) (Supplerende) (S) Tekst 2) .Selv om ytelsen til XGBoost ligner på generaliserte lineære blandede modeller, er den viktigste fordelen med XGBoost dens evne til å beregne poeng når det mangler verdier.Dette er en viktig funksjon som vi håper å implementere i CoDE-HF beslutningsstøtteverktøyet for å lette implementeringen i klinisk praksis, og det er grunnen til at vi valgte XGBoost-modellen som den endelige modellen for CoDE-HF.
CoDE-HF var godt kalibrert og hadde utmerket diskriminering hos pasienter med og uten hjertesvikt (areal under mottakeroperasjonskurven 0,846 (0,830 til 0,862) og 0,925 (0,919 til 0,932) og en Brier-score på henholdsvis 0,130 og 0,130).0,099) (Fig. 4; Supplerende Fig. L).En CoDE-HF-score på 4,7 gir en negativ prediktiv verdi på 98,6 % (97,8 % til 99,1 %) og en sensitivitet på 98,1 % (96,9 % til 98,9 %) (tilleggstabell G), og en poengsum på 51,2 gir en positiv prediktiv verdi.verdi 75,0 % (65,7 %) 82,5 %), spesifisitet var 92,2 % (87,5 % til 95,2 %) av pasientene uten en historie med hjertesvikt.Disse inkluderings- og eksklusjonsratene hadde lignende diagnostisk ytelse i alle undergrupper (figur 5, figur 6, figur 7). Hvis disse skårene ble brukt på pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt, ville CoDE-HF identifisere 40,3 % (2502/6208) med lav sannsynlighet (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) med høy sannsynlighet (≥51,2) av akutt hjertesvikt. Hvis disse skårene ble brukt på pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt, ville CoDE-HF identifisere 40,3 % (2502/6208) med lav sannsynlighet (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) med høy sannsynlighet (≥51,2) av akutt hjertesvikt. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Hvis disse frekvensene ble brukt på pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt, ville CoDE-HF oppdaget 40,3 % (2502/6208) med lav sannsynlighet (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) med høy sannsynlighet (≥51,2) hjerte feil.akutt hjertesvikt.°衰竭.如果 将 这些 评分 于 急性 心力 衰竭 衰竭 的 ， kode-hf 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51,2 ). Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Hvis disse skårene ble brukt på pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt, ville CoDE-HF avsløre 40,3 % (2502/6208) lav sannsynlighet (<4,7) og 28,0 % (1737/6208) høy sannsynlighet (≥ 51,2) akutt hjertesvikt.utmattelse.Blant pasienter med allerede eksisterende hjertesvikt oppfylte ingen av skårene i treningskohorten våre måleksklusjonskriterier.CoDE-HF-skåren var 84,5, den positive prediktive verdien var 92,7 % (89,1 % til 95,2 %), og spesifisiteten var 90,2 % (84,0 % til 94,1 %).Denne vurderingen vil identifisere 45,5 % (1420/3119) av pasientene med høy sannsynlighet for å utvikle akutt hjertesvikt (fig. 8).I beslutningskurveanalysen ved alle terskelsannsynligheter hadde CoDE-HF en høyere nettogevinst enn NT-proBNP alene (tilleggsfigur M).CoDE-HF-skåre ble litt redusert uten treningshistorie (arealet under mottakerarbeidskurven var 0,922 (0,916 til 0,929) og 0,841 (0,825 til 0,825 hos pasienter uten hjertesvikt og pre-hjertesvikt) 0,857)).Intern og ekstern kryssvalidering fungerte bra i kohorten av begge modellene (tilleggsfigur N).
Heart Failure Joint Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) ble kalibrert til den observerte andelen pasienter med akutt hjertesvikt.Den stiplede linjen indikerer den ideelle kalibreringen.Hvert poeng tilsvarer 100 pasienter.Øverst: CoDE-HF-kalibrering hos en pasient uten tidligere hjertesvikt.Nederst: CoDE-HF-kalibrering hos en pasient med hjertesvikt i anamnesen.
Diagnostisk ytelse av Heart Failure Collaborative Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) i pasientundergrupper.CoDE-HF eksklusjonsskåren hadde en negativ prediktiv verdi på 4,7 i undergruppen av pasienter uten en historie med hjertesvikt.CoDE-HF bruker N-terminalt natriuretisk peptid type B forløperkonsentrasjoner som kontinuerlige målinger og forhåndsdefinerte enkle objektive kliniske variabler (alder, estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR), hemoglobin, kroppsmasseindeks, hjertefrekvens, blodtrykk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og koronar hjertesykdom) gir en individuell vurdering av sannsynligheten for en diagnose av akutt hjertesvikt.
Diagnostisk ytelse av CoDE-HF-skalaen på skalaen Collaboration for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure i undergrupper av pasienter.CoDE-HF-regelskåren hadde en positiv prediktiv verdi på 51,2 i undergruppen av pasienter uten en historie med hjertesvikt.CoDE-HF samlet NT-proBNP-konsentrasjoner som kontinuerlige målinger og forhåndsdefinerte enkle objektive kliniske variabler (alder, estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR), hemoglobin, kroppsmasseindeks, hjertefrekvens, blodtrykk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) ).koronararteriesykdom) gir en individuell vurdering av sannsynligheten for en diagnose av akutt hjertesvikt
Diagnostisk ytelse av skalaen Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) i pasientundergrupper.CoDE-HF-regelskåren hadde en positiv prediktiv verdi på 84,5 hos pasienter med en historie med hjertesvikt i en undergruppe av pasienter.CoDE-HF samlet NT-proBNP-konsentrasjoner som kontinuerlige målinger og forhåndsdefinerte enkle objektive kliniske variabler (alder, estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR), hemoglobin, kroppsmasseindeks, hjertefrekvens, blodtrykk, perifert ødem, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) ).koronararteriesykdom) gir en individuell vurdering av sannsynligheten for en diagnose av akutt hjertesvikt
Heart Failure Joint Diagnosis and Assessment Scale (CoDE-HF) er ikke diagnostisk effektiv hos pasienter med en historie med hjertesvikt.Øverst: Negative og positive prediktive verdier for CoDE-HF-score.Den blå vertikale stiplede linjen indikerer måleliminasjonsscore på 4,7.Den røde vertikale stiplede linjen indikerer målregelscore på 51,2.Nederst: tetthetskart over CoDE-HF-skåre hos pasienter uten hjertesvikt i anamnesen.Eksklusjons- og regelmål identifiserte henholdsvis 40,3 % av pasientene med lav sannsynlighet og 28,0 % med høy sannsynlighet.
Pasienter identifisert som lav sannsynlighet av CoDE-HF hadde signifikant lavere dødelighet av alle årsaker og CV etter 30 dager og 1 år enn pasienter identifisert som middels og høy sannsynlighet (30 dagers dødelighet av alle årsaker: 1,0 % sammenlignet med 4,0 % og 10,4 %).dødelighet av alle årsaker innen ett år: 5,9 % mot henholdsvis 17,8 % og 33,4 %;30-dagers dødelighet av hjerte- og karsykdommer: 0,2 % vs. 0,8 % og 4,1 %;årlig dødelighet av hjerte- og karsykdommer: 1,4 % mot henholdsvis 3,4 % og 16,3 %) (Fig. 9). Hos pasienter med NT-proBNP-konsentrasjoner <300 pg/mL sammenlignet med de ≥ 300 pg/mL, var dødeligheten av alle årsaker henholdsvis 0,8 % mot 7,6 % etter 30 dager og 5,9 % mot 26,6 % etter ett år, og kardiovaskulær dødelighet var henholdsvis 0,1 % mot 2,6 % ved 30 dager og 1,3 % mot 10,2 % ved ett år (tilleggstabell H; tilleggstall O). Hos pasienter med NT-proBNP-konsentrasjoner <300 pg/mL sammenlignet med de ≥ 300 pg/mL, var dødeligheten av alle årsaker henholdsvis 0,8 % mot 7,6 % etter 30 dager og 5,9 % mot 26,6 % etter ett år, og kardiovaskulær dødelighet var henholdsvis 0,1 % mot 2,6 % ved 30 dager og 1,3 % mot 10,2 % ved ett år (tilleggstabell H; tilleggstall O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). Hos pasienter med en NT-proBNP-konsentrasjon <300 pg/ml sammenlignet med den under 300 pg/ml, var dødeligheten av alle årsaker 0,8 % sammenlignet med 7,6 % etter 30 dager og 5,9 % sammenlignet med 26, 6 % etter ett år, henholdsvis , og CV-dødeligheten var henholdsvis 0,1 % mot 2,6 % ved 30 dager og 1,3 % mot 10,2 % ved ett år (tilleggstabell H; Supplerende figur O). NT-proBNP 浓度<300 pg/mL 的患者与≥300 pg/mL 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H％倾㾀㾂 NT-probNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 年 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心血管 以及 ° ）. Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Pasienter med NT-proBNP-konsentrasjoner <300 pg/mL sammenlignet med ≥300 pg/ml hadde en 30-dagers dødelighet av alle årsaker på henholdsvis 0,8 % og 7,6 %, 5,9 % og 26,6 % innen ett år, og kardiovaskulær dødelighet.var 0,1 % og 2,6 % ved 30 dager og 1,3 % og 10,2 % ved 1 år (tilleggstabell H; tilleggsfigur O).
Kumulativ dødelighet av alle årsaker stratifisert av sannsynlighetsgruppen Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)
Vi utførte en metaanalyse av data på individuell pasientnivå for å evaluere den diagnostiske ytelsen til NT-proBNP-terskler hos mer enn 10 pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt inkludert i 14 prospektive studier fra 13 land som vi designet og implementerte ved bruk av NT-proBNP.proBNP som beslutningsstøtteverktøy for kontinuerlig måling.Vi rapporterer om flere viktige funn.For det første er retningslinjens anbefalte terskler for å ekskludere akutt hjertesvikt ikke ensartede på tvers av viktige pasientundergrupper.3 Selv om den generelle befolkningen og flere undergrupper, inkludert yngre pasienter og kvinner, presterte bra, hadde eldre pasienter og kvinner signifikant lavere negative prediktive verdier.Hos pasienter med fedme eller tidligere hjertesvikt varierte den falske negative frekvensen fra én av ti til én av fem.For det andre har aldersstratifiserte terskler vist seg godt ved diagnostisering av akutt hjertesvikt.Imidlertid var den positive prediktive verdien lavere hos yngre pasienter.For det tredje, selv om våre optimaliserte NT-proBNP-grenseverdier på 100 pg/mL for å utelukke akutt hjertesvikt og 1000 pg/mL for å avgjøre akutt hjertesvikt har utmerket negativ og positiv prediktiv verdi i den generelle befolkningen, har eldre pasienter det verre .hos pasienter med akutt hjertesvikt.Tidligere hjertesvikt og fedme.Til slutt har vi utviklet og validert et beslutningsstøtteverktøy, CoDE-HF-skåren, med utmerket diagnostisk ytelse i alle pasientundergrupper.Dette beslutningsstøtteverktøyet ekskluderte og utelukket akutt hjertesvikt mer nøyaktig enn noen metode som bare brukte NT-proBNP-terskelen.
Så vidt vi vet, er dette den største studien til dags dato som evaluerer den diagnostiske ytelsen til NT-proBNP ved akutt hjertesvikt.Alle inkluderte studier var prospektive og endelige diagnoser ble stilt av et panel av klinikere ved å bruke all tilgjengelig informasjon.Det er viktig å merke seg at tilgjengeligheten av data på individuelt pasientnivå i store studiepopulasjoner tillater pålitelig vurdering av den diagnostiske ytelsen til alle mulige NT-proBNP-terskler i undergrupper av pasienter, samt utvikling og validering av nye diagnostiske skalaer.
De fleste nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler å bruke en NT-proBNP-grenseverdi på 300 pg/mL for å utelukke akutt hjertesvikt58 basert på en rekke tidligere studier344142 som rapporterer en negativ prediktiv verdi på 98 % ved denne grensen.den diagnostiske ytelsen til viktige undergrupper av pasienter kunne ikke vurderes.Vår studie inkluderte tre ganger så mange pasienter som tidligere metaanalyser på studienivå3, som viste lav samlet negativ prediktiv verdi ved et grensesnitt på 300 pg/ml med et samlet meta-estimat på 94,6 %.Enda viktigere var at den negative prediktive verdien var betydelig lavere i sentrale undergrupper som eldre pasienter og pasienter med allerede eksisterende hjertesvikt, koronararteriesykdom og fedme.I tillegg hadde nesten 70 % av pasientene NT-proBNP-konsentrasjoner over grensepunktet på 300 pg/ml, noe som fremhever begrensningene ved å bruke et enkelt grensepunkt i praksis.Selv om den nedre grensen på 100 pg/ml oppnådde en samlet negativ prediktiv verdi på 98 %, presterte den dårlig i en viktig undergruppe av pasienter.I tillegg viste alder og optimaliserte terskler for akutt hjertesvikt heterogenitet på tvers av pasientundergrupper, spesielt blant de som ikke tidligere har hatt hjertesvikt.Denne heterogeniteten i diagnostisk ytelse er av spesiell bekymring ettersom pasientpopulasjonen vår eldes og har flere komorbiditeter.Dette reiser spørsmålet om kliniske retningslinjer fortsatt bør anbefale bruk av enhetlige cut-offs når NT-proBNP er påvirket av mange risikofaktorer og komorbiditeter.
For å forbedre den kliniske nytten av NT-proBNP, utviklet og eksternt validerte vi CoDE-HF-evalueringen av et klinisk beslutningsstøtteverktøy.Denne skåren kombinerer NT-proBNP som et kontinuerlig mål med enkle objektive kliniske variabler for å gi en individuell vurdering av sannsynligheten for en diagnose av akutt hjertesvikt.Vi viser at den diagnostiske ytelsen til CoDE-HF-skåren er robust i undergrupper av pasienter.CoDE-HF var i stand til å utelukke og utelukke diagnosen akutt hjertesvikt hos en større andel av pasientene enn den optimaliserte NT-proBNP-terskelen alene.Videre, i vår beslutningskurveanalyse fant vi at CoDE-HF har en høyere nettofordel enn NT-proBNP alene, over hele terskelsannsynlighetsområdet.Vi mener at denne konklusjonen er intuitiv siden NT-proBNP er en kontinuerlig markør for risiko og konsentrasjonen avhenger av andre pasientrelaterte faktorer som kroppsmasseindeks, alder og nyrefunksjon.434445 Selv om disse forholdstallene er basert på forhåndsdefinerte ytelseskriterier, erkjenner vi at disse målene kanskje ikke støttes universelt og at ulike helseinstitusjoner kan ha ulike risikotoleranser.Fordelen med å bruke beslutningsstøtteverktøy som CoDE-HF er at klinikere eller institusjoner kan velge diagnostiske ytelseskriterier som skal brukes for lokal beslutningstaking basert på deres prioriteringer og tilgjengeligheten av ekkokardiografi- eller hjertesviktspesialister..
Vi forventer at vårt nye beslutningsstøtteverktøy, Code-HF, kan forbedre triage av pasienter med mistenkt akutt hjertesvikt sett i ulike medisinske spesialiteter og transformere deres omsorg, og lette mer nøyaktig diagnose.Tidligere studier har vist at rettidig og nøyaktig evidensbasert behandling av pasienter med akutt hjertesvikt kan redusere dødelighet og lengde på sykehusopphold betydelig, og forsinkelse er assosiert med dårligere utfall.46 I tillegg bruker rutinemessig innsamlet CoDE-HF variabler og kan derfor inkorporeres i kliniske arbeidsflyter som en del av akuttmottakets triage-vei for å muliggjøre mer effektiv evaluering.For tiden har de aller fleste pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt ekkokardiografi ved innleggelse for å bestemme behandlingen, men bare en undergruppe av pasienter blir til slutt diagnostisert.2 Ekkokardiografi er en relativt tid- og ressurskrevende spesialitetsstudie Vi forventer at bruk av CoDE-HF for mer nøyaktig og informert bruk av spesialitetstjenester som ekkokardiografi kan føre til betydelige kostnadsbesparelser og effektivitet for helsevesenet..I tillegg kan kostnadsbesparelser oppnås gjennom poliklinisk behandling av lavrisikopasienter.En prospektiv studie er for tiden nødvendig for å evaluere den kliniske og kostnadseffektiviteten til forskjellige CoDE-HF-beslutningsterskler i klinisk praksis.
Vi erkjenner flere begrensninger.For det første var vi i stand til å skaffe individuelle data på pasientnivå for 14 av de 30 studiene som oppfylte våre kvalifikasjonskriterier, slik at seleksjonsskjevhet kan introduseres.Kvalifiserte studier som ikke ble inkludert hadde imidlertid lignende forekomst av akutt hjertesvikt, publiseringsdatoer og geografisk dekning, og populasjoner hadde lignende demografiske og kliniske egenskaper som de inkluderte populasjonene.For det andre, når informasjon fra flere studier ble samlet, manglet noen studier data for noen variabler.For å maksimere bruken av informasjon, brukte vi en hierarkisk metode for multippel imputering.For det tredje registrerte vi ikke EKG- og røntgendata sekvensielt for å inkludere dem i modellen vår.Tolkning av NT-proBNP hos pasienter med mistanke om akutt hjertesvikt bør gjøres i forbindelse med disse studiene, 47 og ytterligere studier er nødvendig for å avgjøre om metoder som kombinerer disse studiene kan forbedre CoDE-HF-skårene.For det fjerde stilte ikke alle studier diagnoser uten å ta hensyn til resultatene fra NT-proBNP-testen.I vår sensitivitetsanalyse, da vi ekskluderte to studier med ublindet definisjon, var det ingen endring i diagnostisk ytelse.For det femte tillot ikke den etablerte diagnosen akutt hjertesvikt å skille mellom hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon og hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon.48 Den økende prevalensen av HF med bevart ejeksjonsfraksjon hos eldre pasienter kan forklare noe av heterogeniteten som observeres med alderen, men gjeldende retningslinjer anbefaler HF med redusert ejeksjonsfraksjon og bevart EF.Hjertesvikt bruker samme NT-ProBNP-terskel.58 For det sjette, selv om de fleste studiene konsekvent inkluderte pasienter med akutt dyspné, var prevalensen av akutt hjertesvikt høy og seleksjonsbias kan ha vært tilstede.Effektiviteten til de retningslinjene anbefalte NT-proBNP-grensene og aldersgrensene endret seg imidlertid ikke i sensitivitetsanalyser, bortsett fra studier med høy risiko for skjevhet.Til slutt er akutt hjertesvikt et klinisk syndrom, og selve diagnosen har iboende usikkerhet og forskningsvariabilitet.Denne usikkerheten kan være større hos eldre, noe som delvis kan forklare den observerte heterogeniteten i diagnostiske resultater.
Vi har vist at den diagnostiske ytelsen til NT-proBNP-grenseverdiene som er anbefalt i retningslinjene for akutt hjertesvikt varierer på tvers av en viktig undergruppe av pasienter.Vi har utviklet og validert CoDE-HF-skåren, som kombinerer NT-pro-BNP som et kontinuerlig mål med kliniske variabler for å bestemme sannsynligheten for akutt hjertesvikt hos individuelle pasienter ved hjelp av en statistisk modell.Dette beslutningsstøtteinstrumentet utelukket og utelukket nøyaktig akutt hjertesvikt og ble konsekvent utført i alle undergrupper.Prospektive studier er for tiden nødvendig for å evaluere effekten av å implementere dette beslutningsstøtteverktøyet på bruken av helseressurser og pasientresultater.
Diagnostisering av akutt hjertesvikt kan være vanskelig fordi pasienter ofte har uspesifikke symptomer.
De fleste nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefaler å teste den N-terminale B-type natriuretiske peptidforløperen (NT-proBNP) for diagnostisering av akutt hjertesvikt.
NT-proBNP-testing har ikke blitt brukt universelt på grunn av problemer med diagnostisk ytelse i klinisk viktige undergrupper av pasienter.
De anbefalte NT-proBNP-terskelverdiene for akutt hjertesvikt i retningslinjene har relativt dårlig diagnostisk ytelse i viktige pasientundergrupper.
Det er utviklet et validert beslutningsstøtteverktøy som kombinerer NT-pro-BNP som et kontinuerlig mål med kliniske variabler ved bruk av statistisk modellering.
Dette verktøyet utelukket og utelukket akutt hjertesvikt mer nøyaktig enn noen metode som bruker NT-proBNP-terskelen alene, og ble utført konsekvent på tvers av alle undergrupper.
Alle studier ble utført i samsvar med Helsinki-erklæringen og ble etisk godkjent for å tillate deling av data på pasientnivå for denne analysen.
R-koden og anonyme data som brukes til å utvikle og validere CoDE-HF-poengsummen er tilgjengelig for forskere på forespørsel fra den respektive forfatteren.